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节律控制在房颤管理中的应用:最新综述和指南推荐

1 zb_battier 养生堂
节律控制是指恢复并维持窦律,是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施之一,也是房颤治疗的一个重要目标。房颤管理历来侧重于减少房颤复发,随着时间推移逐渐倾向于心室率控制;近几年,随着循证证据的积累,临床更加重视通过节律控制(包括抗心律失常药物和/或房颤消融)来减少不良心血管结局。目前,房颤管理范式正在转变,在我国2022年发布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》(以下简称“我国房颤指南”)中强调了节律控制的优选地位,尤其是早期节律控制。

近日,伦敦圣乔治大学A. John Camm教授在JACC发表文章,梳理了节律控制相关的研究进展以及节律管理地位的演变过程。文章指出,对于尚未长期存在的房颤患者,特别是新近诊断房颤以及有症状患者,越来越多的证据支持进行早期节律控制。早期节律控制可有效减少不可逆的心房重构,预防高危患者的房颤相关死亡、心力衰竭卒中,延缓疾病进展,因此应该更广泛地采用这种策略。


房颤管理的“ABC”策略


2020 ESC房颤管理指南倡导的房颤管理“ABC”策略主要包括三个方面:
A(Anticoagulation/Avoid stroke):抗凝/预防卒中,除低风险患者,其余患者应口服抗凝药物,预防卒中的发生。
B(Better symptom management):更好的症状管理,通过药物等措施更好的控制心率和心律。
C(Cardiovascular and Comorbidity optimisation):优化心血管合并症管理,加强对高血压等其他并发症和生活方式的管理,例如戒烟、减肥、避免饮酒过量和适当运动。
节律控制方法包括心脏电复律、抗心律失常药物(AAD)以及导管消融等。通常用于恢复和/或维持窦性心律的抗心律失常药物包括胺碘酮、多非利特、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔等。心室率控制药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛以及胺碘酮。极少数情况下,可以考虑房室结消融和永久性起搏。


抗心律失常药物治疗


近年来,房颤的药物治疗发生了重大变化,抗心律失常药物成为房颤临床管理的基础。维持窦性心律本身与死亡和心血管事件减少有关。与无节律控制治疗相比,抗心律失常药物维持窦性心律的可能性大约增加1倍。在随机对照试验中,维持窦律患者的比例各不相同,节律控制患者通常在36%-83%,心率控制患者为10%-61%。
胺碘酮是目前使用最为广泛的抗心律失常药物,维持窦性心律的效果也更优。决奈达隆与胺碘酮相比具有更好的安全性,可作为部分患者节律管理的一线治疗选择。ATHENA试验表明,与安慰剂相比,决奈达隆可降低房颤患者首次因意外心血管事件住院或任何原因导致死亡主要终点的风险,显著降低心血管死亡(次要结局)和卒中风险(事后分析)。

我国房颤指南建议:

(1)胺碘酮可用于所有房颤患者的长期节律控制,HFrEF患者应予优选;但应高度关注其心外不良反应,并依据其严重程度考虑选用其他AAD(I,A);

(2)决奈达隆用于预防无心力衰竭的稳定性冠心病患者或瓣膜性房颤复发(I,A);

(3)普罗帕酮用于预防左心室功能正常且无结构性心脏病(包括明显左心室肥厚和缺血性心脏病)患者房颤复发(I,A)。


房颤消融治疗


自20世纪后期,消融技术得到了快速发展,已成为众多指南推荐的房颤重要治疗选择。近年来,在有经验的中心,消融并发症发生率不断下降。房颤消融(肺静脉隔离)已被证明在维持窦律方面比AAD更有效,并具有良好的安全性。相关的研究包括RAAFT、RAAFT-2、STOP AF、EARLY-AF和CRYO-First等。荟萃分析显示,与药物治疗相比,消融有明显的获益,患者死亡率、卒中发生率和住院率明显降低,尤其是在合并充血性心衰的情况下。
对于房颤合并心衰患者,导管消融可能优于抗心律失常药物,在该人群中优化药物治疗策略存在挑战。CASTLE-AF试验显示,在房颤合并心衰患者中,与药物治疗相比,导管消融与房颤负担降低和左心室射血分数改善有关。

我国房颤指南建议:

(1)症状性阵发性房颤患者,以肺静脉电隔离为主要策略的导管消融可作为一线治疗(I,A);

(2)症状性持续性房颤患者,无论是否合并复发的主要预测因素,经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗后效果不佳或不能耐受者,可导管消融(I,A);

(3)合并左心室射血分数下降的房颤患者,若高度怀疑为心律失常性心肌病,可行导管消融以改善心功能(I,B);不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗前,导管消融可作为一线治疗(Ⅱa,A)。



早期节律控制


无论是药物治疗还是消融,早期节律控制均能带来获益,尤其是对于新发房颤患者。EAST-AFNET 4研究纳入12个月内诊断为房颤且有卒中风险的患者,证实了早期节律控制的获益,支持房颤早期综合管理。与常规治疗相比,早期节律控制组患者的主要终点事件发生率降低了21%(P=0.005)。ATTEST试验结果表明,作为标准治疗的一部分,早期消融在延迟复发性阵发性房颤进展为持续性房颤方面优于单纯的抗心律失常药物治疗,在1年随访时效果明显,并持续超过3年。CASTLE-AF、CABANA和其他研究分析支持对房颤合并心衰患者进行早期消融以防止进展。
我国房颤指南建议:(1)症状性心房颤动尤其是合并心力衰竭者,早期节律控制可改善症状、生活质量和预后(I,B);无症状性心房颤动患者早期节律控制亦可改善预后(Ⅱa,B);(2)对具有心血管危险因素的新诊断房颤患者(1年内),应积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略(I,B)。


上游治疗和基础疾病综合管理


需要指出的是,消融不应被视为房颤的一次性治愈性治疗,上游治疗及基础疾病的综合管理也十分重要。上游治疗,包括盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT)-2抑制剂,也被证明能够改善窦性心律的维持效果。生活方式干预,包括减重、限制饮酒、增加运动以及睡眠呼吸暂停管理等,也可减轻房颤负担。重要的是,生活方式和合并症管理应该在高危人群出现房颤之前就开始。

我国房颤指南建议:

(1)治疗心血管相关疾病时,若考虑预防房颤,推荐优先选择能够降低房颤发病风险的药物(I,B);

(2)糖尿病和心衰患者中,使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂显著降低新发房颤风险(Ⅱa,B);

(3)房颤合并高血压或心衰,优先选择ACEI或ARB类药物以减少房颤的发生,改善预后(Ⅱa,C);

(4)冠心病患者使用他汀类药物可减少新发房颤的发生;房颤患者合并冠心病,他汀的使用有助于减少房颤的负荷(Ⅱa,B);

(5)心衰患者中使用沙库巴曲缬沙坦能够显著降低新发房颤发病风险(Ⅱa,C);

(6)糖尿病患者中,二甲双胍、依普利酮、噻唑烷二酮类(TZD)、罗格列酮、GLP-1激动剂显示降低新发房颤和房颤负荷的作用(Ⅱa,C)。


总结与展望


新的抗心律失常药物比以前的药物安全性更好,消融治疗技术的改进进一步减少了房颤复发。目前,研究者正在积极寻找更有效、更安全的抗心律失常药物,例如小电导钙激活钾(SK)通道抑制剂、TWIK相关酸敏感钾通道(TASK-1)抑制剂、慢钠通道抑制和多通道抑制剂,同时也在探索脉冲场消融或电穿孔等替代消融方法。
文献索引:1. Camm AJ, Naccarelli GV, Mittal S, et al. The Increasing Role of Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 May, 79 (19): 1932–1948.2. 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021). 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1): 15-88.
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